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血液透析(Hemodialysis),临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜除去。
  血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。透析是指溶质通过半透膜,从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动,即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换,使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动,透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中,管外用水浸泡,这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中,白蛋白分子较大,不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。
  血液透析所使用的半透膜厚度为10-20微米,膜上的孔径平均为3纳米,所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过,而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此,蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的;尿的成分中大部分是水,要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分,人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能,从而对血液的质和量进行调节,使之近于生理状态。
  注:Hemodialysis,Hemo指血液,dialysis来自希腊语,意思是释放出某些物质。
  透析指征:(1)急性肾功能衰竭(2)慢性肾功能衰竭(3)急性药物或毒物中毒(4)难治性心衰,肺水肿,肝硬化,肝肾综合症,肾病综合征,电解质紊乱,肝性脑病,高胆红素血症,高尿酸血症,精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。
  什么是家庭血液透析?
  家庭血透(home hemodialysis)就是这样一种治疗方式。它其实并不是新生事物,家庭血透在国外已经有40多年的历史,并且在20世纪70年代曾经一度占整个透析人群的40%左右。很多研究结果显示,家庭血透的病人和其他透析方式的病人相比,生存时间更长,并发症更少,具有更好的生活质量。
  和透析中心血透(In-center hemodialysis)一样,家庭血透的病人需要建立血管通路,比如动静脉瘘;还需要在家里装置适合家庭血透的血透机以及相关设备。另外,病人及其家人可能需要几个星期的时间来接受培训,掌握家庭血透相关的知识和操作技巧,比如如何操作透析机,如何穿刺置管,如何监测透析参数及生命体征等。很多人都很难理解病人怎么可以自己做到自我穿刺,用传统的穿刺方法时是很难做到。但是“buttonhole”技术的应用使病人可以在痛苦很小的情况下用特殊的穿刺针自己穿刺。在病人掌握了这些技术之后,会在护士的指导下逐渐做到自己操作。当病人居家血透过程中出现问题的时候,可以随时致电医护人员寻求帮助。
  家庭血液透析的优势?
  相比于透析中心血透,家庭血透有很多优点。它可以让您的透析治疗更自由,时间安排更灵活,您完全可以按照您的工作和生活时间表来安排透析时间,对您的工作和生活影响更小,您会更感觉您才是疾病和透析治疗的主人。家庭血透的病人也不需要频繁地到医院治疗,每月或更长时间门诊复查就可以了。当然,由于家庭血透治疗操作的复杂性,并不是每个人都适合家庭血透。但是,如果您对疾病的自我管理有充分的自信,您愿意在疾病治疗的过程中承担更多的任务和责任,如果您想程度地减少透析治疗对工作和生活的影响,那么,家庭血透可能是不错的选择。
  透析指征和禁忌证
  1.适应证
  (1)尿毒症综合征。
  (2)容量负荷过重所致的脑水肿,肺水肿及高血压。
  (3)尿毒症并神经、精神症状。
  (4)尿霉症性心包炎。
  (5)血尿素氮≥28mmo1/L,血肌酐≥530~840μmo1/L。
  (6)Ccr<l0ml/min。
  (7)血钾≥6.5mmol/L。
  (8)HCO3一<6.8mmol/L(15% voI)。
  (9)尿毒症性贫血,Hb<60g/L,HCT<15%。
  (10)可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭,或慢性排斥,移植肾失去功能时。
  (11)其他:如部分药物中毒,高钙血症,代谢性碱中毒,溶血时游离血红蛋白>80mg/L。
  2.急症透析指征
  (1)高钾血症。
  (2)肺水肿。
  (3)尿毒症脑病。
  (4)尿毒症心包炎。
  3.禁忌证血透无绝对禁忌证,只有相对禁忌证。
  (1)恶性肿瘤晚期。
  (2)非容量依赖性高血压。
  (3)严重心肌病变而不能耐受血液透析。
  (4)精神病患者和拒绝接受透析治疗者。
  (5)颅内出血及其所致的颅内压增高。
  (6)严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压。
  血液透析的实施
  1.血液透析中的抗凝 为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道,影响透析的进行和降低透析治疗的效果,需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。
  (1)普通透析:首次肝素剂量为40~50mg(或0.8~1.2mg/kg)于静脉穿刺时注入,以后追加5mg/h,透析前0.5~1小时停止追加肝素。有条件时应监测PTT或KPTT,使其保持在基础值的180%较为合适。
  (2)无肝素透析:
  1)透析性(或血性)心包炎。
  2)近期(1周内)手术,如心脏和血管手术,眼部手术及肾移植手术等。
  3)颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。
  4)凝血功能障碍。
  (3)低分子肝素:目前临床上使用的有那屈肝素钙(法安明,低分子肝素,速避凝)等,可替代肝素,效果同肝素相仿,但价格较贵。
  2.急性血液透析。
  (1)血管通路:由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。
  (2)抗凝:根据有无出血倾向,可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。
  (3)透析频度:根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。
  (4)超滤量:急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时,脱水量依不同情况具体决定,一般初次脱水不要超过4.0L。
  (5)透析方法:选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。
  (6)透析器:选用不易激活补体的膜材料,如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。
  3.慢性血液透析 即维持性血液透析。
  (1)血管通路:动静脉内瘘、永久性深静脉置管或人造血管。
  (2)透析时间:每次4.0~4.5小时。
  (3)透析频度:可每周两次或3次,或每两周5次,应根据患者的尿量来决定,如每24小时尿量在800ml以下,每周透析时间应达15小时,即每周3次,若24小时尿量在800ml以上,透析时间应达9.0小时,即每周两次。
  (4)透析血流量:为体重的4倍,一般为250~300ml/min。
  (5)透析液流量为500ml/min。
  4.诱导透析 为避免初次透析时透析脑病(失衡综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行1~3次。
  (1)透析器面积:选用面积<15m。。
  (2)血流量:150ml/min。
  (3)超滤量:小于1.5L(若有容量负荷过重可适当放宽)。
  (4)时间:小于3.0小时。
  (5)Scr或BUN下降幅度:应限制在30%以内。
  (6)蛋白制剂的应用:透析中给予新鲜血或20%白蛋白以提高血浆渗透压。
  5.肾移植前的透析 同慢性血液透析,在移植前酌加透析1次,以减轻患者的容量负荷,为术中输血补液创造条件,增加手术的耐受性
 

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